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고객서비스-뉴스 초등학교에 공동조리 급식에서 발생한 포도상구균 식중독
2012-11-21 14:25:37
관리자 <> 조회수 1090

식품안전사고사례와 시사점 및 대책방안 시리즈 1

 

초등학교의 공동조리 급식에서 발생한 포도상구균 식중독

1). 사건 현황

1990년 5월 31일 미국 로드아일랜드주의 공동조리 급식을 하고 있는 초등학교에서 식중독이 발생하였다. 약 100여명의 환자가 발생하였으며 역학조사 결과 1개 학교에서 662인분의 점심을 준비하여 4개 학교에 분배하였고 이를 먹은 초등학생들이 증세를 일으킨 것이다. 특히 A학교와 B학교에서는 거의 모든 학생이 발병하였는데 이는 전체 발병자중 47% 및 18%에 해당하였다. 햄을 먹은 것이 주요 원인으로 추측되었으며, 햄을 먹은 아동 중 62%가 먹지 않은 아동 중 3%가 발병하였다. 남은 햄에서 포도상구균이 다량 검출되었으며 또한 enterotoxinA가 검출되었다. 역학조사 결과 조리원 9명 중 1명의 비인강에서 동일 균주의 S.aureus가 분리되었으며, 그녀는 배식하기 48시간 전에 조리된 햄의 내부 포장재를 벗겨내는 작업에 참여한 것으로 관찰되었다. 사건 발생 2일전에 조리 된 햄의 내부 포장재를 제거하는 단계에서 이 조리원으로부터 원인균이 전파되고, 이를 깊은 팬에 담아 알루미늄 호일로 덮어 싸서 대형 냉장고의 한 캐비닛에 포개어 쌓아 보관하는 과정 중에 내부가 빨리 식혀지지 못함으로써 이 때 원인균이 증식하였을 것이다. 또 다음날, 즉 발생 1일전에 배식을 위한 준비로 햄을 썰어 팬에 담아 폐쇄된 카트에 실어 다시 냉장고에 넣어두는 과정 중에 더욱 증식하고, 사건 당일 데워지는 과정에서도 증식이 계속 되었을 것이다. 또한 다른 학교로 배달에 사용하는 운반용 오븐 8개중 4개의 온도가 고온으로 유지되지 못하여 이 과정에서도 계속적인 증식이 일어났을 것이다. 부적당한 냉장, 긴 취급시간 그리고 부적절한 재가열 및 운반 등에 의해 햄은 실온에 최소한 15시간 놓여졌던 것이다.

2). 시사점 및 대책방안

(1). 공동조리 급식체계에서는 더욱 각별한 주의가 요망

공동조리를 하는 경우 직접 조리를 하는 경우보다 대규모의 식중독을 야기할 가능성이 훨씬 높을 것으로 예측되므로 음식물 최급은 물론 시설 설비의 확보와 유지관리, 개인위생관리 및 환경위생관리가 철저하게 이루어져야 했다.

(2). 건강인도 식중독 발생의 전파 매체가 될 수 있다

이 사례에서는 단1명의 건강한 조리원의 비인강으로부터 전파된 원인균이 집단 식중독을 일으켰다. 건강인의 25~50%에서도 이 세균이 검출되는 것으로 알려져있으며, 이들이 식중독을 야기할 수 있음을 실제로 입증하고 있다.

(3). 식중독 발생에 대한 지속적인 감시와 교육이 필요하다.

이 식중독 사건은 포도상구균 식중독의 전형적인 사례이다. 과거에 행해진 CDC의 한 조사에 의하면 포도상구균 식중독은 특히 햄이 원인이 된 경우가 많아서 전체 식중독의 약 24%를 차지한 것으로 알려졌다. 따라서 큰 햄덩어리를 다량으로 조리 및 취급하는 데에는 위험성이 내재되어 있다는 것을 예측할 수 있었음에도 불구하고 감독자나 조리원 모두 소홀히 한 경향이 있다.

(4). 조리-배식의 시간은 짧을수록 좋다.

대량조리라 할지라도 조리로부터 배식시까지의 시간을 가능한 짧게 하여야 한다. 1일전 또는 그 전에 조리되는 경우 음식물을 적절히 보관 및 관리할 수 있는 설비 및 기구가 갖추어져야 하고 또 위생 수칙이 지켜져야 한다.

(5). 신속한 냉각이 필요하다.

이 사건에서는 더운 음식이 대량으로 냉장고내의 폐쇄된 한 캐비닛에 저장되었다. 전문가의 의견과 관련 자료 등을 종합하여 보면 증식1단계에서는 이와 같이 조립되어 깊은 팬에 담아 알루미늄 호일로 덮어서 쌓아둔 10파운드의 햄이 냉장 온도에 도달하려면 적어도 10시간이 소요될 것으로 추측된다. 증식 2단계에서는 막힌 카트에서 90파운드의 썰어진 햄이 냉장온도에 도달하려면 2시간 정도가 소요될 것으로 보인다.

(6). 철저한 재가열이 필요하다.

증식 3단계에서 책임 조리원은 이 햄을 64℃로 데워지기는 어려울 것으로 보인다.

(7). 고온유지가 필요한 음식은 반드시 배식시까지 60℃이상으로 보관되어야 한다.

운반용 오븐중에서 60℃이상으로 식품을 유지할 수있는 것은 절반밖에 안되었다. 식중독을 일으킬 수 있는 좋은 여건이 조성되었던 것이다.

(8). 식품용 온도계가 반드시 사용되어야 한다.

5개교의 주방 중 어느 곳에서도 식품용 온도계가 비치되어 있지 않았다. 만일 온도계가 있어 조리된 햄의 내부 온도를 측정하였더라면 일단 원인균이 오염된 후에라도 철저한 조리를 통하여 이의 증식을 억제 또는 사멸시킬 수 있었을 것이다.